[제1호 서식]

2022년 플랫폼노동자 및 특수고용노동자 산재보험료 지원 신청서(노동자)
신청인정보	성 명			성 별
	생년월일
	직무유형 (3개 직종 중 택 1)
	휴대전화
	이 메 일
	자택주소
	소 속 회 사 명			연 락 처
	대 표 자 명
	회사주소
	금융기관명		예금주		계좌번호
「충청남도 산업재해 예방 및 노동안전보건 지원 조례」 에 따라 위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (재)충청남도 일자리진흥원장 귀하
별첨 1. 개인정보 수집 ·이용 및 제3자 제공 동의서[제3호 서식] 2. 주민등록등본 또는 초본 ※주민번호 뒷자리 비공개 ※가족 명의 계좌로 입금 희망 시 가족관계증명서 제출 필수

□

[제2호 서식]

2022년 플랫폼노동자 및 특수고용노동자 산재보험료 지원 신청서(사업주)
신청인정보	성 명			성 별
	생년월일
	직무유형 (3개 직종 중 택 1)
	휴대전화
	이 메 일
	자택주소
	회 사 명
	회사주소
	금융기관명		예금주		계좌번호
「충청남도 산업재해 예방 및 노동안전보건 지원 조례」 에 따라 위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (재)충청남도 일자리진흥원장 귀하
별첨 1. 개인정보 수집 ·이용 및 제3자 제공 동의서[제3호 서식] 2. 주민등록등본 또는 초본 ※주민번호 뒷자리 비공개 ※가족 명의 계좌로 입금 희망 시 가족관계증명서 제출 필수

□

[제3호 서식]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)충청남도일자리진흥원은 「플랫폼 노동자 및 특수고용노동자 산재보험료 지원사업」의 원활한 운영을 위해 아래와 같이 참여자의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

◦개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 참여자 선정·이력관리, 산재보험료 지급, 사업 관련 설문조사, 사업 만족도 조사, 사업실적ㆍ성과평가 등 활용

◦수집하는 개인정보 항목 : 참여자 성명, 성별, 외국인여부, 자택 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 직업 정보, 산재보험 가입 및 보상 관련 정보, 주민등록등(초)본 상 과거주소지,계좌정보, 생년월일, 유상 운송 종합보험 가입여부

◦개인정보의 보유 및 이용기간 : 보안 유지PC DB형태(암호화 파일) 수집 및 관리, 접수시스템 내 데이터 저장⸱관리 서버 내 동의일로부터 5년 간 보관

◦개인정보의 제3자 제공 : 근로복지공단(납부실적 및 가입유지 여부), 국가기관(실적증빙), 타 법령 등에 의하여 실시되는 지원사업의 대상자 선정 및 관리

※ 개인정보 수집⸱이용 관련 법적근거

: 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제18조제2항제1호, 제3항

※ 개인정보 제3자 제공 관련 법적근거(산재보험료 납부내역 조회)

: 「산업재해보상보험법」 제125조

※ 개인정보를 수집·이용하는 자치단체 또는 수행기관은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 철저히 보호하며, 목적 외 용도로 사용하지 않습니다.

※ 개인정보를 제공한 참여자는 언제든지 자신이 제공한 개인정보의 열람 또는 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 참여자는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사업 참여에 제한(보험료 지원대상 선정 불가)을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 데 동의하십니까?

2022 년      월      일

□

성  명

(재)충청남도일자리진흥원 귀중